Internal Markets in Health: The Reform of the NHS

Arruñada, Benito (1991), “Internal Markets in Health: The Reform of the NHS,” Revista de Economía, 11, 80.

Desde su creación en los años cuarenta, el Servicio Nacional de Salud británico inspiró la nacionalización del sector sanitario en muchos países. En la actualidad, tras la reforma que empezó a aplicársele en la primavera pasada, es el modelo por excelencia de un sucedáneo de privatización calificado como “mercado interno”. No es extraño que haya inspirado muchas de las propuestas del "Informe Abril".

Compradores y proveedores. La reforma es organizativa, sin afectar al carácter público y gratuito del acceso a las prestaciones. Su idea central es separar en organismos públicos independientes la financiación y la producción de los servicios sanitarios. Las autoridades sanitarias regionales han de contratar y adquirir servicios a los médicos de cabecera y a los hospitales. La actuación de estos “compradores” se concentrará así en averiguar cuáles son las necesidades sanitarias de su población, dejando que los “productores”, en un régimen competitivo, se ocupen libremente de gestionar los recursos y encontrar soluciones para satisfacer su demanda.

Asignación capitativa de recursos. El presupuesto total se reparte ahora entre los compradores internos en función del tamaño y características de salud de la población atendida. Los fondos siguen a los pacientes, de modo que los proveedores reciben recursos en proporción a la demanda que atienden. Algunos servicios de alto coste siguen siendo pagados por las autoridades centrales.

Hospitales autónomos. De momento, los hospitales pueden funcionar bajo uno de dos regímenes: como entes autónomos; o “en gestión directa”, manteniendo la dependencia de la autoridad regional. No obstante, en ambos casos han de contratar la provisión de servicios con las autoridades compradoras. Ya han optado por el autogobierno 57 centros y en 1992 se incorporarán otros 113, con lo que los hospitales autónomos gestionarán más de un tercio del presupuesto del NHS. Pueden desarrollar su propia estructura directiva, y gozan de libertad para establecer condiciones laborales y salariales, endeudarse y vender activos. La autonomía va acompañada de responsabilidad: al ser autosuficientes en lo financiero, pueden llegar a quebrar. Médicos “proveedores” y “compradores”. Los médicos de cabecera, que ya venían funcionando bajo un contrato nacional renovado anualmente, han pasado a un régimen individual. Ahora están más incentivados para competir: la parte de su retribución que varía con el número de pacientes se ha elevado del 46 al 60%. Se han establecido también primas por excelencia clínica y financiera, revisables cada cinco años. El gasto en medicamentos está sujeto a un régimen presupuestario: cada médico dispone de un presupuesto indicativo, mientras que el de cada autoridad regional es cerrado.

Los equipos de médicos de cabecera pueden organizarse como centros de gasto para asistencia primaria y “compradores” de servicios hospitalarios. Se les asigna entonces un presupuesto cerrado, cuya cuantía es función del número y tipo de pacientes. Con él, han de proporcionarles asistencia primaria y adquirirles servicios hospitalarios. Se espera que en 1992 un tercio de los médicos generales trabaje bajo este sistema, que les permite mayor libertad para contratar y pagar al personal de apoyo.

Ventajas. Se confía en convertir los hospitales en proveedores competitivos que adapten su oferta a las necesidades de la población, en lugar de hacerlo a los intereses médicos que los dominan. De hecho, el rendimiento de los hospitales autónomos ha mejorado: las listas de espera se han reducido una cuarta parte, se ha ligado más el salario al rendimiento y ha mejorado la opinión que el nuevo sistema merece a los médicos.
Las autoridades regionales quedan también liberadas de su tareas directivas, y pueden concentrarse en su papel de adquirentes de servicios sanitarios para su población. La autonomía presupuestaria ha de incentivar la eficiencia, y poner de manifiesto en qué regiones y hospitales existe exceso de recursos. Antes, los recursos se distribuían más en función de la oferta—incrementando las asignaciones históricas—que de las necesidades de cada zona geográfica.
Problemas y limitaciones. Se temía que los médicos generales tratasen de seleccionar pacientes de bajo coste o rechazasen su hospitalización, para ahorrar recursos e invertir los sobrantes en sus clínicas ambulatorias. Se controla el problema mediante la evaluación y retribución variable por el órgano supervisor, y por el hecho de que la asignación presupuestaria depende del número y edad de los pacientes. Además, en el primer año, las clínicas en régimen presupuestario han de devolver parte de los posibles excedentes.

Igualmente, se creía posible que los hospitales autónomos monopolizasen su demanda regional, por la cautividad que provoca la proximidad geográfica. Este problema se intenta evitar mediante el control del organismo central encargado de los hospitales no autónomos. De hecho, ahora se percibe como riesgo más grave el que se incentive un exceso de competencia, pues se ha observado que la competencia actúa incluso en el ámbito rural, donde los hospitales están más distanciados. En teoría, sería de esperar que se redujese la calidad, al adaptarse los hospitales a la demanda, y que cambiasen los propios atributos del servicio, al prestar más atención a las listas de espera que a la calidad puramente sanitaria. Sin embargo, las restricciones políticas pueden imponer aumentos del coste y la calidad asistencial. La reforma ha generado ya un aumento sustancial de diversos gastos de administración, como el número y salarios de los directivos y contables empleados por el NHS, así como una ingente inversión informática.

La autonomía y competencia debe fomentar la búsqueda de mejores soluciones premiando a los hospitales más eficientes, motivando la reorganización de los demás y cerrando los que no consigan mejorar. El cierre de hospitales es la prueba más difícil que ha de superar el nuevo sistema y los primeros indicios son negativos. Por una parte, con el fin de tranquilizar los ánimos, el Ministerio se ha reservado el derecho a intervenir cuando algún hospital se encuentre amenazado de cierre. Por otra, se critica que opten por el régimen autónomo hospitales que atraviesen dificultades financieras, que son los que más necesitan reorganizarse. La trampa política. En principio, se introdujeron cambios menos sustanciales o más lentos de los previstos. Reformas más radicales hubieran tenido un coste político prohibitivo o hubieran requerido más dinero para suavizar su introducción. Por ahora, los contratos se limitan a describir las prácticas anteriores a la reforma, ya que los nuevos contratos han de respetar los compromisos anteriores: los pacientes son enviados adonde solían. No obstante, los contratos serán libres a partir de abril de 1992.

A última hora, también se retocó el mecanismo de asignación presupuestaria capitativa. Londres fue exceptuado provisionalmente del marco general, pese a su exceso de oferta asistencial. Por otra parte, se han fijado objetivos de rendimiento inferiores para los médicos urbanos y se ha elevado la retribución de los directivos. Los primeros hospitales autónomos tienen menos libertad de la esperada. Se mantiene sobre ellos un control central y no pueden aún pagar al nuevo personal sueldos mayores que los demás hospitales, ni endeudarse en los mercados financieros. En decisiones de desinversión, no son libres más que para pedir permiso. No obstante, al mes de iniciada la reforma, dos hospitales londinenses anunciaron planes para reducir 900 puestos de trabajo, lo que indica la fuerza potencial de la reforma; y sus limitaciones: el incidente fue aprovechado con éxito por la oposición política para criticar la reforma, y por la organización médica para pedir más recursos.

En resumen, la reforma del NHS es un ambicioso proyecto racionalizador. Pero ejemplifica también las limitaciones de la acción política: pese a que dista de ser una solución de mercado, fue emprendida tarde y a desgana, y el Gobierno está tentado a comprar su aceptación aumentando el gasto, las rentas de los proveedores y la calidad de los servicios.